Helhetlige pasientforløp og samhandling

Det skal være et overordnet samarbeidsutvalg og kliniske samarbeidsutvalg i hvert HF-område. Tre av fire helseforetak har etablert en hensiktsmessig intern organisering av samhandlingsfunksjonen. Ved UNN er det en stor satsing innen flere fagområder på utarbeidelse av LEAN-prosjekter med forløpsfokus. Arbeidet ved UNN tjener som modell for de andre foretakene, som i ulik grad er kommet i gang med arbeidet.

Foretakene har i 2010 styrket samarbeidstiltakene med kommunene ved å etablere samhandlingsenheter hvor det også er tilført ressurser og er tydelig prioritering av arbeidet. I samarbeid med KS arrangerte Helse Nord RHF i mai 2010 en stor samhandlingskonferanse med 450 deltakere, hvor veiledningsplikten inngikk som et sentralt tema.

Høsten 2010 arrangerte Helse Nord en stor regional konferanse for helseforetakene og kommunene om de nye faglige retningslinjene for slagbehandling, hvor fokus bl.a. var på å identifisere flaskehalser i behandlingen og sikre kvalitet i hele pasientforløpet. I diabetessatsingen er det utviklet modeller for samarbeid med kommunene som vurderes å ha stor overføringsverdi til andre fagområder.

Prosjekt ”Helseparken” ved Helgelandssykehuset/ Rana sykehus har inngått i HODs pilotsykehusprosjekter. Prosjektet er eksternt evaluert i 2010, med meget positive konklusjoner. Prosjektet har bidratt med verdifulle modellerfaringer til utvikling av lokalsykehusene i Helse Nord og strategier i samhandlingsreformen.
► Evaluering av Helseparken i Mo i Rana (PDF)

Styringskravene fra HOD (i fet skrift) med Helse Nords tiltak: 

► Regionale planer og styringsvariabler
► Følgetjeneste for gravide
► Samhandling
► Øke polikliniske konsultasjoner
► Ernæring

Helse i Nord - der vi bor. Sommertur til Nordfolla. Foto: Per Arne Skjelvik

Regionale planer og styringsvariabler

Helse Nord RHF skal videreføre arbeidet med å utarbeide/revidere regionale planer for store pasientgrupper som pasienter med de hyppigste kreftformer, pasienter med hjerneslag og pasienter i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Planene skal utvikles i et forløpsperspektiv og omfatte kommunehelsetjenesten og ulike nivåer av sykehusbehandling der dette er relevant. Planene skal identifisere betydningsfulle flaskehalser f.eks. kapasitet innen radiologi og laboratorietjenester, rehabiliteringskapasitet, tilgang på spesialisterog evt. annet helsepersonell, og kapasitet og kompetanse i kommunehelsetjenesten. Relevante faglige retningslinjer (hjerneslag), handlingsprogrammer (ulike krefttyper) og rapporter fra forløpsgruppene som ble etablert i forbindelse med samhandlingsprosjektet legges til grunn for arbeidet. Bruk av individuell plan er et viktig element.

Ved UNN er det en stor satsing innen flere fagområder på utarbeidelse av LEAN-prosjekter med forløpsfokus. Prosjekter for tre fagområder implementeres i 2011. Arbeidet ved UNN tjener som modell for de andre foretakene, som i ulik grad er kommet i gang med arbeidet.

Innen TSB/rusbehandling har Helse Nord RHF satt i gang et forskningsarbeid med helhetlige og sammenhengende pasientforløp. Formålet er å bidra til best mulig praksis gjennom å frembringe kunnskap om hensiktsmessige pasientforløp og få dette implementert i fagfeltet i regionen. 

Helse Nord arrangerte høsten 2010 en stor regional konferanse for helseforetakene og kommunene om de nye faglige retningslinjene for slagbehandling, hvor fokus bl.a. var på å identifisere flaskehalser i behandlingen og kvalitet i hele pasientforløpet.  

Helse Nord RHF skal i samarbeid med Helsedirektoratet starte arbeidet med å utarbeide forslag til styringsvariable/indikatorer på gode forløp uten uønskede brudd og forsinkelser for pasienter med de hyppigste kreftformene, pasienter med hjerneslag og pasienter innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å samarbeide med de regionale helseforetak om dette.

Prosjektet er ikke startet opp i 2010.

Følgetjeneste for gravide

De regionale helseforetakene får ansvar for følgetjeneste for gravide til fødeinstitusjon fra 1.1.2010.

Helse Nord har som et første trinn kartlagt status for følgetjenesten i regionen. Mange plasser er det etablert praksis for følgetjeneste, men det foreligger kun få skriftlig nedfelte avtaler. Samtidig har behovet for følge de senere år blitt mindre som følge av en stabil svangerskapsomsorg og bedre kommunikasjon med den gravide og hennes familie.

I det videre arbeidet med etablering av en formalisert følgetjeneste har Helse Nord RHF valgt å ta hånd om problemstillingen sammen med arbeidet med Regional plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Vi har pekt på at det etter vår oppfatning foreligger en inkonsistent informasjon vedrørende følgetjenesten, og i påvente av at ansvarsforholdene avklares i Helse- og omsorgsdepartementet har vi utsatt iverksetting av etablering av en formalisert følgetjeneste. Samtidig er det sendt forespørsel om avklaring til departementet via den Regionale planen for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

Samhandling

Helse Nord RHF skal følge opp at helseforetakene gir samhandlings- og koordineringsfunksjonen en tydelig ledelsesmessig og organisatorisk forankring. 

Helse Nord RHF har i de to siste års oppdragsdokumenter presisert krav til helseforetakene om forankring av samhandlingsarbeidet i foretaksledelsen, og krav om tydelig og hensiktsmessig organisering. Det skal være et overordnet samarbeidsutvalg og kliniske samarbeidsutvalg i hvert HF-område. 

Tre av fire helseforetak har etablert en hensiktsmessig intern organisering av samhandlingsfunksjonen. 

UNN har etablert samhandlingsorgan med dedikerte ressurser til samhandling med kommunene. De andre foretakene har i ulik grad kommet i gang med å etablere slike samhandlingsorganer. Generelt har dette tatt lengre tid enn planlagt. En vesentlig årsak til dette er forhold som ligger utenfor Helse Nords kontroll, og har sammenheng med at samarbeidsprosessen med kommunene har tatt lengre tid enn forutsatt. 

Helse Nord RHF skal sikre at helseforetakene iverksetter tiltak på systemnivå for at veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten ivaretas. Dette innebærer f. eks å etablere systemer som sikrer god tilgjengelighet til kompetent faglig rådgiving for fastleger og leger i vakt, og systemer som sikrer at kompetanseoverføring til kommunehelsetjenesten er en integrert del av all ambulant virksomhet.  

Helse Nord har under hele foretaksreformen prioritert tiltak for å forbedre samhandlingen med kommunehelsetjenesten, herunder også sikre at veiledningsplikten ivaretas.

Foretakene har i 2010 styrket samarbeidstiltakene med kommunene ved å etablere samhandlingsenheter hvor det også er tilført ressurser og en tydelig prioritering av arbeidet. I samarbeid med KS arrangerte Helse Nord RHF i mai 2010 en stor samhandlingskonferanse med 450 deltakere, hvor veiledningsplikten inngikk som et sentralt tema.
Ambulante rehabiliterings – og habiliteringsteam er høyt prioritert og ivaretar en viktig rolle for veiledning til kommunene i pasientbehandlingen.

Helse Nord RHF driver et fast samarbeidsforum med fastlegene i landsdelen hvor blant annet saker som gjelder veiledningsplikten tas opp når det oppstår flaskehalser eller uavklarte saksområder.

Øke polikliniske konsultasjoner

Helse Nord RHF skal utrede hvordan de kan øke andelen polikliniske konsultasjoner for nyhenviste pasienter og redusere andelen kontroller. Det skal i tillegg utredes hvilke oppgaver og hvilken kompetanse det er behov for i primærhelsetjenesten for å samarbeide om dette. Frist for rapportering til departementet er 1.6.2010.

I 2010 er det sluttført et prosjekt om desentralisering av kontroller. I prosjektet er det på utvalgte pasientgrupper vist behov for økt kompetanse i primærhelsetjenesten for å kunne overta kontroller som gjøres i spesialisttjenesten. Prosjektet viser stort potensial for desentralisering av kontroller, og arbeidet følges opp i 2011 i helseforetakene.

Programsatsing innenfor diabetes i Helse Nord i perioden 2008-2010 har dokumentert behov for og bidratt til oppbygging av kompetanse i kommunene. Stor andel av kontroller utføres i primærhelsetjenesten.

Ernæring

Helse Nord RHF skal ha rutiner og kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet og at veiledningsoppgaven ovenfor kommunene ivaretas på ernæringsområdet.

Alle foretak har rutiner og kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet. Nærmest alle sykehus har ernæringsfysiolog og samtlige institusjoner har fokus på problemstillingen.