Fem arbeidsgrupper har sett på hvordan pasienter med langvarige helseplager best får et helhetlig og koordinert tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Arbeidet har skjedd i regi av Kronikersatsingen i Helse Nord, Handlingsplan for habilitering og rehabilitering, og Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.

Det foreligger nå fem rapporter som kan lastes ned. Det er også laget en kortversjon med sammendrag og konklusjoner fra alle fem rapportene.

Kartleggingene har beskrevet hvilke behov de ulike pasientgruppene har og hvilket tilbud som finnes i dag. Arbeidsgruppene har også beskrevet hva som kjennetegner gode tiltakskjeder, og kommer med forslag om hva som kan gjøres for å forbedre oversikt, samhandling og tilgang til tjenestene. Gruppene har hatt bred representasjon faglig, geografisk og fra ulike deler av spesialisthelsetjenestene, samt brukerrepresentanter og praksiskonsulenter (fastleger).

Resultatene fra dette arbeidet skal inngå i grunnlaget for dimensjonering og funksjonsfordeling av tjenester slik at tjenestene i så stor grad som mulig samsvarer med pasientgruppenes behov, samt gir en god samordning både av behandlingskjeden for den enkelte pasient, og av de samlede helsetjenestene i regionen. Det er et mål på sikt å få utarbeidet forløpsbeskrivelser for flere pasientgrupper som har langvarige behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten

Et eksempel på pasientforløp kan være en person som får diagnosen MS. 

  • Diagnostiseringa skjer ved nevrologisk avdeling på et av sykehusene.
  • De fleste som får en slik diagnose vil ganske snart ønske mer informasjon om diagnosen; hvordan man kan forvente at sykdommen utvikler seg, hvilken behandling som finnes og hvilke rettigheter man har.
  • Etter en periode som kan være lang eller kort, har pasienten kanskje fått større plager og trenger en ny utredning på sykehuset. Kanskje ønsker pasienten å prøve annen behandling.
  • Kanskje vil pasienten også trenge et rehabiliteringsopphold?
  • Pasienten vil ha behov for noen å kontakte dersom han/hun har spørsmål eller bekymringer knyttet til sykdomsutviklingen.
  • Trolig vil familien på et tidspunkt oppleve behov for informasjon om sykdommen, og de kan trenge hjelp til sammen å finne ut hvordan de som familie skal leve best mulig med de vanskelighetene sykdommen medfører.
  • Forandring/forverring kan skje gradvis over flere år, og med ujevne mellomrom kan det være behov for nye utredninger/funksjonsvurderinger, rehabilitering, behandling eller andre tilbud fra helsetjenesten for så langt mulig å redusere konsekvensene av sykdomsutviklingen og tilrettelegge slik at han og familien kan ha en så god hverdag som mulig.
I et slikt forløp er det behov for mange ulike former for helsetjenester. Fra høyt spesialisert diagnostiserings og behandlingskompetanse, til gode rehabiliteringstjenester med spesiell kompetanse i forhold til både utfordringene knyttet til denne sykdommen, og i forhold til rehabilitering. Noen ganger vil det være behov for spesialisert rehabilitering på sykehus, andre ganger vil det optimale være et opphold på et opptreningssenter eller helsesportsenter. Det er behov for enkle og gode henvisningsordninger som gjør at pasienten ikke må vente unødig når han har behov for tjenester, og han vil trenge tilgang på informasjon f.eks gjennom kurs på  lærings- og mestringssentra, eller kontakt med likemenn/brukerorganisasjon.
Andre pasientgrupper vil ha forløp som er svært forskjellige fra dette, f.eks. ved akutt oppstått sykdom/skade der en etter endt behandling og rehabilitering kan forvente betydelig bedring over tid, evt en stabil situasjon med større eller mindre funksjonsvansker. Eller det kan være personer som har medfødte funksjonshemminger som vil ha ulike behov gjennom livsløpet.