Om regional utviklingsplan

Prioriterte pasientgrupper for samarbeid i helsefellesskapene jf. Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024-2027)

De prioriterte pasientgruppene ble videreført fra Nasjonal helse- og sykehusplan (2020-2023) fordi de har store og sammensatte behov, og trenger sammenhengende tilbud på tvers av kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. God samhandling mellom kommuner og sykehus er en forutsetning for å kunne yte gode tjenester til disse pasientgruppene. Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024-2027) viderefører gruppene barn og unge, personer med alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, personer med flere kroniske lidelser og eldre med skrøpelighet og legger til fødeområdet som en ytterligere gruppe. Svangerskap, fødsel og barseltid er en gruppe helsefellesskapene bør prioritere å utvikle gode tjenester til.

Det er en målsetning gjennom Nasjonal helse- og samhandlingsplan å videreutvikle helsefellesskap for å skape gode tjenester for de prioriterte pasientgruppene og se de samlede ressursene, særlig personell, i sammenheng mellom kommuner og sykehus.

Barn og unge

Målgruppen er barn og unge med store og sammensatte behov. Denne gruppen inkluderer barn med medfødte tilstander, funksjonsnedsettelser, kronisk sykdom, alvorlig sykdom, psykiske lidelser eller andre store helseutfordringer og som har behov for omfattende og/eller langvarige tjenester.

Tidlig innsats: Styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å forebygge og identifisere psykiske plager tidlig.

Tverrfaglig samarbeid: Bedre samhandling med kommunehelsetjenesten, barnevern, skole og PPT for å sikre helhetlig oppfølging

Samhandlingsforløp: Utvikle felles, forpliktende samhandlingsforløp for barn og unge med psykiske plager/rusutfordringer (f.eks. “En vei inn”)

Alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer

Definisjonen av gruppen omfatter mennesker med alvorlige psykiske lidelser som schizofreni, bipolar lidelse, alvorlig depresjon og personlighetsforstyrrelser. Personer med alvorlig psykisk lidelse har økt risiko for somatisk sykdom og rusmiddelproblemer og har betydelig kortere forventet levetid enn befolkningen for øvrig.

Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033), forebygging og behandlingsreform for rusfeltet fremhever blant annet mål om økt levealder for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og videre satsning på oppsøkende tjenester som ACT/FACT som sentrale tiltak.

Personer med flere kroniske lidelser

Personer med flere kroniske lidelser er en stor og sammensatt gruppe voksne personer med ulike behov for tjenester og koordinering. Flere kroniske lidelser (multimorbiditet) innebærer at man har kroniske sykdommer samtidig, mens kompleksiteten varierer avhengig av kombinasjonen av tilstander. Behovet dekkes ikke gjennom standardiserte pasientforløp.

Sammenhengende pasientforløp med trygge overganger er viktig for helhetlige og sammenhengende tjenester. Teknologisk utvikling gir muligheter for bedre tjenester og tjenester som ytes nærmere pasienten, f.eks. Pasientens legemiddelliste (PLL) og digital hjemmeoppfølging.

Eldre med skrøpelighet

Sannsynligheten for skrøpelighet øker med alderen. Utvikling av skrøpelighet hos eldre har store personlige og ressursmessige konsekvenser for den enkelte og også samfunnsøkonomiske konsekvenser. Eldre med skrøpelighet er en gruppe med stort behov for tjenester og som bruker betydelige ressurser i både kommuner og sykehus. I tillegg yter pårørende mye omsorg.

Eldre med skrøpelighet skiller seg fra andre pasienter i samme aldersgruppe ved at en høyere andel av døgnoppholdene er øyeblikkelig hjelp-innleggelser, andelen reinnleggelser er høyere, oppholdstiden i sykehus er lenger og de har flere døgn som utskrivningsklar.

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) bruker verktøyet klinisk skrøpelighetsskala (Clinical Frailty Scale, CFS) for å kartlegge skrøpelighet hos eldre pasienter i samarbeid med kommunene.

Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen

Kvinnehelseutvalgets NOU, Den store forskjellen, viste at kjønn har stor betydning for helse. Regjeringens kvinnehelsestrategi har som mål at alle innbyggere skal ha likeverdige muligheter til god helse og livskvalitet, uavhengig av kjønn. Kvinner og menn har ulik biologi, lever ulike liv, og de rammes ulikt av sykdom. Helse Nord vil følge opp regjeringens satsning på kvinnehelse, beskrevet i regjeringens kvinnehelsestrategi, for å gi mer kunnskap, bedre utredning, behandling og oppfølging av kvinnehelse.

Den reproduktive fasen i kvinners liv skal ivaretas bedre gjennom et sammenhengende, trygt og helhetlig tilbud igjennom svangerskaps-, fødsels- og barseltiden. Kvinner i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen inngår som en femte prioritert pasientgruppe i helsefellesskapene. En god svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg er viktig for kvinners helse, for familien og for å gi barn en god start på livet. Svangerskaps-, føde- og barseltilbudet skal gi den enkelte kvinne god oppfølging, en trygg fødsel og et godt fødetilbud.

Helse Nord legger til rette for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid innenfor fødselsomsorgen, og har utviklet egne rapporter for å kunne følge utviklingen innen utvalgte kvalitetsindikatorer. Perinatalkomiteene bidrar til kvalitetsforbedring i svangerskaps-, fødsels-, og nyfødtomsorgen ved å identifisere områder med risiko for svikt, foreslå forbedringstiltak og understøtte fagmiljøene i kvalitetsfremmende arbeid.