Digital hjemmeoppfølging (DHO) er et viktig satsingsområde for samhandling og deling av informasjon i Helse Nord. Målet er å tilby pasienter trygg, effektiv og sømløs oppfølging i eget hjem gjennom digitale løsninger, samtidig som helsepersonell får bedre støtte i sitt arbeid.
Digital hjemmeoppfølging gjør det mulig å følge opp pasienter hjemme når det er medisinsk forsvarlig. Det reduserer reiser, ventetid og innleggelser, samtidig som pasientene opplever økt trygghet og mestring. Helsepersonell får bedre grunnlag for å planlegge og prioritere oppfølgingen.
Arbeidet bygger på Helse Nords satsning på digitalisering og nasjonale føringer for informasjonsdeling og pasientsikkerhet. Målet er å lage løsninger som er enkle å ta i bruk på tvers av tjenestenivåer, ivaretar sikkerhet og personvern, gir helsepersonell sømløs tilgang til oppdatert pasientinformasjon og som legger til rette for trygg kommunikasjon og reduserer dobbeltarbeid.
Digital hjemmeoppfølging brukes særlig for pasienter med kroniske sykdommer og sammensatte behov, som diabetes, kols, hjertesvikt, psykiske lidelser og kreft. Oppfølgingen kan gis av spesialisthelsetjenesten alene eller i samarbeid med kommunen, og spenner fra enkle digitale kontroller til tett, tverrfaglig oppfølging med målinger, apper og meldingssystemer. Tjenesten tilpasses den enkelte pasient og kan justeres underveis, for eksempel ved å endre kontaktfrekvens eller å involvere flere aktører når behovet endrer seg.
Prosjektet Digital hjemmeoppfølging i Helse Nord (DIS-DHO) skal sikre at helseforetakene kan tilby helhetlige og skalerbare tjenester for hjemmeoppfølging. Det utvikles felles krav til digitale løsninger, arkitektur og integrasjoner, slik at systemene fungerer godt sammen og støtter både pasientenbehov og helsepersonellets arbeidsprosesser. Prosjektet ser også på hvordan tjenesten kan styrke samhandlingen mellom sykehus, kommuner, fastleger og andre aktører.
Prosjektet skal bidra til å realisere en felles oversikt over pågående initiativer, sikre erfaringsdeling på tvers av helseforetak og kommuner og utarbeide felles krav til anskaffelser og drift av løsninger. Videre er det en forutsetning for å levere gode tjenester innenfor digital hjemmeoppfølging at vi i regionen er i stand til å drifte og videreutvikle løsningene vi bruker innenfor området. Prosjektet skal bidra til å etablere en helhetlig forvaltning av digital hjemmeoppfølging, slik at helsepersonell og pasienter får forutsigbare rammer og god støtte ved innføring og bruk. Gjennom pilotprosjekter vil man teste ulike løsninger i reelle pasientforløp for å sikre at de fungerer i praksis, både teknisk, organisatorisk og juridisk.
Innsiktsarbeid som er gjennomført i regi av prosjektet siden oppstarten høsten 2024 viser følgende sentrale nøkkelfunn:
Digitalisering av pasientforløp er et strategisk satsingsområde i Helse Nord for å gi raskere og bedre helsehjelp til flere.
Stor variasjon i DHO-forløpene – løsninger må være fleksible nok til å støtte både enkel egenmåling og tett oppfølging.
Flere aktører er ofte involvert, noe som stiller krav til god samhandling, tydelig ansvar- og informasjonsdeling.
Ulike brukergrupper har ulike informasjonsbehov, spesielt fastleger og hjemmetjenester, som må sikres tilgang til riktig informasjon.
Pasientopplevelsen er god – pasientene opplever trygghet, mestring og bedre tilgjengelighet til helsepersonell.
Behov for bedre funksjonalitet og integrasjon – dagens løsninger er fragmenterte, med merarbeid og dobbeltregistrering.
Administrasjon av DHO-forløp er utfordrende, og det er behov for videreutvikling av verktøy som DHO PAS i DIPS Arena.
Flere apper er i bruk (Kaiku, Dignio, GotreatIT, Youwell), men integrasjon med EPJ og Helsenorge er avgjørende fremover.
Mange parallelle digitale løsninger skaper uoversiktlighet, og det er behov for samordning og veiledning.
Integrasjoner er kritiske for å sikre effektiv arbeidsflyt og hindre dobbeltarbeid.
Kartlegging av pasientforløp før oppstart er nøkkelen til vellykket implementering.
Organisering og team må ha tydelige roller og være robust bemannet for å håndtere oppfølging.
Helhetlig forvaltning trengs – funksjonell, teknisk og merkantil forvaltning må på plass for å sikre bærekraftig drift.
