Likeverdig behandling av hjerteinfarktpasienter

Hjerteinfarktpasientene i nord har like gode behandlingsresultater som i resten av landet, og behandlingsresultatene i Norge er svært gode i et internasjonalt perspektiv. De to viktigste tiltakene som forklarer så gode behandlingsresultater i vår landsdel med store avstander og lav befolkningstetthet er bruken av prehospital trombolyse og massiv satsning på ambulanser langs veien, på vannet og i luften. I debatten om hvordan vi ytterligere kan forbedre behandlingsresultatene for pasienter som rammes av hjerteinfarkt er det svært viktige saksopplysninger som må bringes fram i ordskiftet.

Hva mener landets fremste eksperter på PCI-behandling?

8.mai i år ble det publisert en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening, om behovet for å øke innsatsen for pasienter med store hjerteinfarkt (STEMI infarkt). Artikkelens forfattere er faglige nestorer fra de fire regionssykehusene i Norge. De viktigste poengene i artikkelen er nødvendigheten av å gi langt flere pasienter trombolyse (‘plumbo’), ta beslutningen om å gi trombolyse raskere, og å unngå å være overoptimistisk om muligheten for å nå sykehus med PCI tilbud innen anbefalte frister. I tillegg foreslår artikkelforfatterne at maksimal transporttid til sykehus ved behov for primær PCI bør reduseres fra 90 til 60 minutter. Artikkelforfatterne argumenterer ikke for å øke landets kapasitet på PCI-behandling, verken antallet senter eller å utvide åpningstider.

Evaluering av opprettelsen av PCI-enheten i Bodø

I april 2024 overleverte en nasjonalt sammensatt gruppe av eksperter på PCI-behandling av pasienter med hjerteinfarkt en evalueringsrapport til Helse Nord om PCI-enheten i Bodø.

Ekspertene slo fast at behandlingen av hjerteinfarktpasienter i Helse Nord var forsvarlig og god både før og etter opprettelsen av PCI-enheten i Bodø. Det ble videre slått fast at hjerteinfarktpasientene som får sin behandling i Helse Nord har behandlingsresultater som er likeverdige med resten av landet, og norske pasienter har behandlingsresultater som ligger i toppen internasjonalt.

Gruppen fant det ikke mulig å dokumentere klare helsegevinster etter opprettelsen av senteret i Bodø gjennom de data som blir registrert i norsk hjerteinfarktregister, men presiserte at ytterligere helsegevinst for hjerteinfarktpasientene ville bli oppnådd med økt brukt av trombolyse. Videre slo ekspertgruppen fast at regionen har overkapasitet på PCI-behandling, behovet for slik behandling har vært avtakende i mange år, og vil fortsatt avta. 

Betydningen av god akuttbehandling

Når ambulansepersonell, eventuelt sammen med lege, ankommer pasienter med brystsmerter startes akuttbehandling. Pasienten får smertestillende (morfin), blodfortynnende (dispril), middel som utvider arteriene og øker blodgjennomstrømningen (nitroglyserin) og ekstra oksygentilførsel. Pasientene kan også få beroligende midler om det er behov for det.

Denne akutte behandlingen senker hjertets arbeidsbelastning, reduserer oksygenbehovet og øker oksygentilgangen. Denne akuttbehandlingen bidrar til gode behandlingsresultater. I diskusjonene om hjerteinfarktbehandling er det lett å glemme at de fleste pasientene, de med mindre hjerteinfarkt (NSTEMI), skal ha denne relativt enkle behandlingen i ambulansen og deretter transporteres til Bodø eller Tromsø for planlagt hjertekateterisering og eventuelt PCI påfølgende dag.

Etter at akuttbehandling er gitt tas det et hjertediagram (EKG) som sendes til vakthavende lege ved sykehus for diagnostisering. Dersom det er et stort infarkt (STEMI), og det ikke medfører helsefare for pasienten å motta behandlingen (kontraindikasjoner), skal det gis trombolyse. Det er en målsetting at trombolyse igangsettes innen ti minutter etter at diagnosen er stilt, nærmest som en direkte videreføring av den akutte behandlingen.

Om lag tre av fire pasienter som rammes av store infarkt kan motta behandling med trombolyse. I dag får bare halvdelen av pasienter som burde fått behandling med trombolyse slik behandling. Vellykket behandling med trombolyse er den raskeste mulige veien til åpning av tette kransarterier. 

Betydningen av geografisk nærhet til PCI-enhet

Geografisk nærhet til PCI-enhet har blitt framhevet som den kritiske faktoren for å få gjenåpnet kransarteriene ved store infarkt (oppnå reperfusjon). Det er imidlertid flere viktige faktorer som påvirker tiden som går fra symptomene oppstår til behandling kan starte.

Det er store variasjoner i tiden det tar fra tilstanden oppstår, til pasienten får smerter, innser at smertene er uttrykk for alvorlig sykdom, og kontakter helsetjenestene. Det tar også tid for helsepersonellet å rykke ut til pasienten, gi akuttbehandling, og sende EKG til sykehuset for å få stilt diagnose før oppstart med trombolyse. Alle pasienter skal til sykehus med PCI-enhet for videre behandling, uavhengig av om det er gitt trombolyse eller ikke. Fra pasienten har ankommet til sykehus med PCI-lab, går det om lag en halv time til PCI-behandlingen er iverksatt.  
Hvor mye av hjertemuskelen som blir skadet ved hjerteinfarkt er avhengig av mange faktorer, de viktigste er hvor stor kransarterie (blodkaret som forsyner hjertet med blod) som er blokkert, hvor lang tid det tar før akuttbehandling starter og hvor lang tid det tar til blodsirkulasjonen gjenopprettes (tid til reperfusjon). Den største skaden på området av hjertemuskelen som er rammet oppstår innen 40 minutter etter at blodforsyningen er blokkert.

I vår region er det mer presist å snakke om transporttid enn avstander. I Helse Nord er bruken av luftbårne ambulanser massiv. Ved såkalt ‘rød respons’ tilstander, altså akutte livstruende tilstander, blir om lag 10% av pasientene i vår region transportert med fly eller helikopter til sykehuset. I resten av landet blir om lag 1% av pasientene transportert med tilsvarende ressurser. Det er to kompenserende faktorer for de store avstandene i regionen, som forklarer de utmerkede behandlingsresultatene ved hjerteinfarkt: godt utbygget system for prehospital trombolyse (som kan bli enda bedre) og massive ressurser for lufttransport til regionens fullskala hjertesenter. 

Riktig bruk av ressursene

Kravet om døgnbasert PCI-tilbud i Bodø kan ikke diskuteres som om vi har ubegrenset med hjertespesialister, sykepleiere og penger. Det er om lag en pasient pr uke, eller fire pasienter pr måned, som rammes av et STEMI infarkt i hele opptaksområdet til Nordlandssykehuset (data fra hjerteinfarktregisteret for første tertial 2025). Et døgnåpent senter i Bodø vil medføre økte kostnader på flere titalls millioner. Det er mange pasientgrupper i vår region som vil kunne få betydelig helsegevinst om tilsvarende ressurser hadde blitt brukt på dem. For hjerteinfarktpasienter vet vi at en beskjeden ressursmessig innsats for å øke bruken av trombolyse vil gi hjertepasientene enda bedre behandlingsresultater. Disse ressursene er allerede sikret til prosjektet "Trygg akuttmedisin". 

Helse Nord har gitt i oppdrag til sykehusene å gjennomføre Trygg akuttmedisin. Prosjektet har som mål å kvalitetssikre pasientbehandlingen og spare verdifull tid ved tre vanlige, tidskritiske akuttmedisinske tilstander: hjerneslag, akutt hjerteinfarkt og blodforgiftning (sepsis). Prosjektet søker å få alle leddene i den akuttmedisinske kjeden – fra pasientens første kontakt med 113 til definitiv behandling inne på sykehuset – til å samarbeide enda raskere og enda bedre. Gjennom prosjektet Trygg akuttmedisin har primær- og spesialisthelsetjenesten i hele Nord-Norge blitt enige om felles rutiner. Det gjennomføres kurs i regi av Trygg akuttmedisin i hele landsdelen.

Helse Nord mener at ressursene til PCI-behandling i regionen benyttes i tråd med faglige råd og styrets intensjoner, slik at både pasienter som rammes av hjerteinfarkt, og pasienter som rammes av andre sykdommer, fortsatt kan oppnå behandlingsresultater som er likeverdige med resten av landet. Helse Nord-administrasjonen vil legge fram en statusrapport om PCI-behandling i regionen for styret mot slutten av 2025, slik styret har bedt om.