Hva skal sykehusene gjøre mindre av?

Ikke alle undersøkelser og behandlinger som gjøres på sykehus er nyttige for pasienten. For å øke kvaliteten i pasientbehandlingen og sikre riktig bruk av ressurser, skal de fire regionale helseforetakene samarbeide om å redusere bruk av utredninger og behandling med lav helsegevinst. SKDE har fått i oppdrag å lede arbeidet.

Det aller meste som gjøres på sykehus i dag er nødvendige undersøkelser og behandlinger. Likevel anslås det at så mye som en femtedel av det som gjøres ikke er nødvendig, og i noen tilfeller til og med skadelig for pasienten. Bruken av slike unødvendige undersøkelser og behandlinger er ikke likt fordelt i de ulike helseregionene, men varierer mellom sykehusene.

For å utføre disse unødvendige undersøkelsene og behandlingene brukes ressurser som kunne vært brukt til noe viktigere. Tilgangen på helsepersonell er allerede knapp, og vil bli mer utfordrende i tiden framover. Derfor er det viktig at sykehusene prioriterer undersøkelser og behandlinger med dokumentert effekt, i tråd med prioriteringskriteriene om nytte, ressursbruk og alvorlighet.

De fire regionale helseforetakene har derfor gitt SKDE oppdraget med å lede et interregionalt arbeid for å redusere utredninger og behandlinger med lav eller usikker helsegevinst. Reduksjonen skal gjøres nasjonalt, slik at det blir likt for alle pasienter, uavhengig hvor i Norge de bor.

For å lykkes med å redusere bruken av unødvendige undersøkelser og behandlinger, er det viktig å involvere de medisinske fagmiljøene i arbeidet. Fagmiljøene må være med å definere hvilke pasienter som bør få, og hvilke pasienter som ikke bør få, undersøkelser og behandlinger som det i dag er enighet om at det gjøres for mye av.

Fagmiljøene skal også bidra i arbeidet med å komme fram til et anslag for hvor mange pasienter som årlig har behov for de aktuelle undersøkelsene og behandlingene, slik at man har et konkret mål å styre etter. Til slutt skal det utarbeides tiltak for å nå dette målet. Disse tiltakene må være forankret i både fagmiljøene og i ledelsen i de regionale helseforetakene.

Involvering av fagpersonell gjøres ved å oppnevne faggrupper innenfor områder hvor det vurderes at det kan være grunnlag for aktivitetsreduksjon. Faggruppene skal bestå av representanter fra de fire helseregionene i tillegg til andre representanter der det er nødvendig. De viktigste oppgavene til faggruppene vil være å vurdere dokumentasjon, bruke sin kunnskap til å vurdere om aktivitetsnivået bør reduseres og foreslå et nasjonalt mål for hva aktiviteten bør ligge på. Faggruppene skal også foreslå tiltak for å nå disse målene.

For å sikre at de foreslåtte tiltakene blir gjennomført er det viktig å ha med ledelsen ved sykehusene. Dette ivaretas ved at fagdirektørene fra de fire regionale helseforetakene fungerer som styringsgruppe. I tillegg skal de assisterende fagdirektørene ved de regionale helseforetakene sitte i en nasjonal operativ gruppe (med forkortelsen NOR). Den operative gruppa skal gi forslag til hvilke typer utredning og behandling faggruppene skal vurdere. I tillegg har gruppa ansvar for å følge opp og gjennomføre tiltakene faggruppene foreslår i sin region.

Hvis du ønsker mer informasjon om hvordan oppgavene i oppdraget er fordelt kan du trykke på denne lenken.

Diagram, oversikt over oppgavefordeling — Oppgavefordelingen i arbeidet med å finne ut hva sykehusene skal gjøre mindre av.

Skulderkirurgi

Skuldersmerter er vanlig og i en norsk undersøkelse fra 2015 ble det anslått at det kan ramme så mye som halve befolkningen i løpet av et år. Hos noen skyldes det diagnosen subakromialt smertesyndrom, også kalt impingementsyndrom. Dette skyldes at en sene kommer i klem under beinet i skulderen, og blir irritert og betent. En annen lignende diagnose er rotatorcuff-ruptur, hvor rotatorcuff-musklene som stabiliserer skulderleddet og bidrar til bevegelighet i av skulder, får rifter eller blir revet av.

Både subakromialt smertesyndrom og rotatorcuff-ruptur kan behandles konservativt (med trening og fysioterapi), og kirurgisk (ved operasjoner). For subakromialt smertesyndrom er operasjonen som utføres kalt akromionreseksjon og går ut på å fjerne deler av beinet som gjør at senen ligger i klem. Flere studier har vist at kirurgisk behandling av disse tilstandene ikke har noen fordeler for pasientene sammenlignet med konservativ behandling. Kostnadene er derimot høyere ved kirurgi. Dette var konklusjonene i Folkehelseinstituttets metodevurderinger av akromionreseksjon ved impingementsyndrom i 2020-2021 og degenerativ rotatorcuff-sutur i 2023. På bakgrunn av dette bestemte Beslutningsforum i april 2021 at akromionreseksjon som hovedregel ikke skal tilbys som behandling for impingementsyndrom. I februar 2023 vedtok de at dette også skulle gjelde degenerativ rotatorcuff-sutur.

Til tross for at det har vært en nedgang i disse typene skulderoperasjoner de siste årene, er nivået fortsatt ikke så lavt som ønsket. Det er også store geografiske forskjeller i bruk av disse operasjonene. Noen tiltak for å få ned forbruk av skulderoperasjoner er allerede igangsatt i noen helseregioner. Helse Sør-Øst og Helse Vest har blant annet vedtatt å ikke kjøpe private tjenester for skulderkirurgi. Det er likevel et behov for en styrt reduksjon av skulderkirurgi i helseregionene.

Øvre endoskopi hos de under 45 år

Øvre endoskopi, også kalt gastroskopi, er en undersøkelse av magesekk og spiserør hvor det føres en slange gjennom munnen og ned spiserøret til magesekken. Dette er i utgangspunktet en ganske trygg prosedyre, men den kan være svært ubehagelig for de som gjennomgår den. Øvre endoskopi er en av prosedyrene det gjøres mest av i Norge, og gitt den høye ressursbruken på disse undersøkelsene ville det være verdt å undersøke om det er noen av disse undersøkelsene som burde reduseres. Dette er en undersøkelse som er spesielt viktig for de eldre aldersgruppene, for å avklare symptomer som for eksempel kan være kreft eller sår. Hos de yngre er det derimot færre tilfeller av slike sykdommer. Dette prosjektet vil derfor kun inkludere de under 45 år. I 2022 ble det gjort cirka 112 000 øvre endoskopier i Norge, og 27 prosent av disse var på pasienter under 45 år.

Sørlandet sykehus er allerede i gang med et prosjekt for å redusere antall øvre endoskopier i denne aldersgruppen. Prosjektet ble startet i mars 2023, og per nå har de fått til en 22 prosent reduksjon i Kristiansand, 14 prosent reduksjon i Arendal og 12 prosent reduksjon i Flekkefjord. Dette prosjektet kunne vært et utgangspunkt for mulig reduksjon av øvre endoskopier i resten av landet også, men vil kunne trenge lokale justeringer.

Koronar angiografi hos pasienter med kronisk hjertesykdom

En utstillingsdukke som tar seg til hjertet

Invasiv koronar angiografi er en form for røntgenundersøkelse av hjertets kransarterier hos pasienter med brystsmerter hvor man mistenker at trange blodårer kan være årsaken. Dette gjøres ved å sette et kateter i en pulsåre i lysken eller i håndleddet og føre det opp til kransarteriene, og deretter sprøyte kontrastmiddel i blodårene. Slik får man fremstilt blodårene rundt hjertet, og kan avgjøre om det er trange partier som trenger umiddelbar behandling med utblokking. Imidlertid er dette en undersøkelse som medfører en viss risiko for pasientene. I 2022 ble det gjort cirka 30 000 invasive koronare prosedyrer i Norge, men dette inkluderer både invasiv koronar angiografi og utblokking. I forbindelse med disse cirka 30 000 prosedyrene ble det registrert 267 alvorlige komplikasjoner. Det ble også registrert 287 dødsfall på sykehuset etter prosedyren, men det er vanskelig å si om disse skyldtes pasientenes alvorlige sykdom eller selve prosedyren.

Invasiv koronar angiografi er fortsatt en nødvendig prosedyre for de aller fleste av pasientene som gjennomgår den. Men nå er det også mulig å i stedet bruke CT koronar angiografi som er en ikke-invasiv røntgenundersøkelse som vil være tryggere for pasientene. I tillegg er det en enklere og raskere prosedyre enn invasiv koronar angiografi. Denne vil særlig være aktuelt for de med stabil kronisk hjertesykdom og ikke de som kommer inn med akutte symptomer. Trettisju prosent av all invasiv koronar angiografi i 2022 ble utført på pasienter med kronisk hjertesykdom. Både Norsk kardiologisk selskap og European Society of Cardiology anbefaler å bruke slike enklere ikke-invasive undersøkelser på pasienter med kronisk hjertesykdom.

Til tross for at det er etablert CT koronar angiografi i alle helseregioner i Norge utføres det fortsatt cirka 11 000 invasive koronare prosedyrer årlig på pasienter med kronisk hjertesykdom. Overgang til CT koronar angiografi for disse pasientene vil anslagsvis kunne redusere invasive koronare angiografier med om lag en tredjedel.

SKDE har sekretariatsfunksjonen i både NOR og faggruppene, og skal sørge for effektiv kommunikasjon mellom disse instansene og sikre fremdrift av arbeidet. Denne funksjonen innebærer blant annet koordinering og planlegging av møter, utredningsarbeid og bistand med analyser.

I SKDE er det tre ansatte som jobber med oppdraget. Marit Herder som medisinsk rådgiver, Elisabeth Pedersen som analytiker og Line Strømhaug Grongstad som seniorrådgiver.